Príloha č. 4
Potvrdenie o poruchách učenia

Časť 1  Údaje o študentovi
Meno a priezvisko študenta:  ...................................................................................................
Dátum narodenia:  		..................................................................................................
Adresa trvalého bydliska:  	..................................................................................................

Časť 2  Meno, titul a profesionálne zameranie odborníka vystavujúceho potvrdenie:  
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Kontaktné údaje:	........................................................................................................................
tel.: 			........................................................................................................................

Časť 3  Správa o priebehu a vývoji poruchy učenia, formách intervencie a dosiahnutých výsledkoch, najmä s ohľadom na prípravu na vysokoškolské štúdium:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Časť 4  Zoznam metód použitých pri vyšetrení:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Časť 5  Informácia o prejavoch a ťažkostiach, na základe ktorých boli stanovené poruchy učenia, a opis možného vplyvu na štúdium na vysokej škole:

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
 
_______________________________ 		_______________________________ 
dátum							podpis a pečiatka 

Poznámka: Vyplnené potvrdenie odovzdá študent so špecifickými potrebami spolu s odborným posudkom na študijné oddelenie príslušnej fakulty UMB. 
Poučenie:
Akceptovateľná dokumentácia potvrdzujúca špecifické poruchy spĺňa tieto požiadavky: 

Pôvod dokumentácie: 
Pochádza z Centra pedagogicko-psychologického poradenstva, resp. z iného špecializovaného pracoviska, obsahuje posudok psychológa (ktorý má skúsenosti z práce s dospelými), špeciálneho pedagóga, školského špeciálneho pedagóga, logopéda, školského logopéda, školského psychológa, s uvedenými kontaktnými údajmi.

Časová platnosť: 
Nie staršia ako 3 mesiace.